Troponiin I (kõrgtundlik) (cTnI-hs)

Analüüsi kirjeldus:

Troponiin on lihaste kontraktsiooni reguleeriv valk. Inimese südame- ja skeletilihastes asuv troponiini kompleks koosneb kolmest alaühikust: troponiin T, troponiin I ja troponiin C. Troponiin I inhibeerib aktiini seostumist müosiiniga lihase puhkeolekus, troponiin T seob troponiini kompleksi tropomüosiiniga ning troponiin C seostub Ca2+-ga. Troponiin T ja troponiin I on südamespetsiifilised valgud ja väga tundlikud südamelihase kahjustuse markerid. Nende aminohappeline järjestus südamelihases erineb skeletilihase omast, millel põhinebki südamespetsiifiliste troponiinide T ja I määramine. Tervel inimesel on nende kontsentratsioon veres väga madal. Troponiin C aminohappeline järjestus on sama nii skeleti- kui südamelihases, mistõttu troponiin C südamespetsiifiliseks markeriks ei sobi.

Ägeda müokardiinfarkti järel vabaneb troponiin 2–4 tundi pärast kahjustuse teket ja püsib kõrgenenuna kuni 1–2 nädalat.

Tänapäevased määramismeetodid võimaldavad määrata kardiaalse troponiini (cTn) väga väikeseid kontsentratsioone. Sellise äärmiselt tundliku määramismeetodiga tehtud analüüsi nimetatakse kõrgtundlikuks (hs – high-sensitivity) troponiiniks.

Näidustus:

Ägeda müokardiinfarkti välistamine või kinnitamine. Troponiin on eelistatud marker rindkerevaluga patsiendi esmases diferentsiaaldiagnostikas, ägeda müokardiinfarkti (ÄMI) diagnoosimisel ja südamelihase kahjustusega patsientide tüsistuste riski hindamisel.
Tulevase kardiovaskulaarse sündmuse riski hindamine.

Tõlgendus:

1. Ägeda müokardiinfarkti kahtlusega patsiendil soovitatakse võtta vereproov cTn määramiseks kohe patsiendi pöördumisel (haiglasse) ja korrata seda 1 tunni möödudes (0h/1h). Diagnoos põhineb nii absoluutsel troponiini väärtusel kui ka selle muutusel (delta) 1 tunni jooksul. Kui cTn algväärtus on alla referentspiiri, siis on oluline ≥ 50% suurenemine. Kui aga algväärtus on suurem kui referentspiir, on oluline ≥ 20% muutus.

ÄMI diagnoosiks on vajalik koos cTn väärtustega hinnata kliinilisi tunnuseid, mis viitavad müokardi isheemiale (EKG muutused, müokardi isheemia sümptomid, piltdiagnostikameetoditega tõendatud eluvõimelise müokardi uus kadu, koronarograafial või lahangul intrakoronaarne tromb jm), Troponiini tõusva ja/või langeva dünaamika näitamine on vajalik, et eristada ägedat müokardi kahjustust kroonilisest (vt joonist 3).

Ägeda müokardiinfarkti korral esineb cTn väärtuste suurenemine ja/või vähenemine koos kliiniliste tunnustega, mis viitavad müokardi isheemiale (EKG muutused, müokardi isheemia sümptomid, piltdiagnostikameetoditega tõendatud eluvõimelise müokardi uus kadu, koronarograafial või lahangul intrakoronaarne tromb jm), kusjuures vähemalt üks cTn väärtus peab ületama ülemise referentspiiri. Tõusva ja/või langeva dünaamika näitamine on vajalik, et eristada ägedat müokardi kahjustust kroonilisest (vt joonist 3).

Kuna cTn vabanemine vereringesse sõltub olulisel määral südamelihase verevoolust, erineb cTn taseme tippväärtuse saabumine ja ülemise referentspiiri ületamine patsientidel märkimisväärselt. cTn taseme dünaamika sõltub ka proovivõtmise ajastusest – liiga lühikese ajavahemiku järel võetud analüüside tulemustest võib olla raske leida dünaamilisi muutusi.

Positiivne tulemus viitab müokardi kahjustusele, kuid ei kinnita alati kahjustuse isheemilist mehhanismi. Tuleb arvestada, et seoses tundlikkuse suurenemisega on vähenenud meetodi spetsiifilisus ja patsientidel võib esineda referentsväärtusi ületavaid tulemusi, kuid samal ajal puudub otsene südamekahjustusele viitav seisund. Ainuüksi troponiini väärtuse põhjal ei ole võimalik ägeda müokardiinfarkti diagnoosi panna, kuna troponiini taseme tõus näitab müokardi kahjustust ega viita selle tekkemehhanismile.

Troponiini taseme tõusu võivad põhjustada järgmised müokardi kahjustust põhjustavad seisundid:

Äge müokardi isheemia (aterosklerootilise naastu ruptuur koos koronaararteri tromboosiga)
Müokardi vähenenud perfusioon:

koronaarspasm, mikrovaskulaarne düsfunktsioon, koronaaremboolia, koronaararterite dissekstsioon, bradüarütmia, hüpotensioon, hingamispuudulikkus, raske aneemia

Müokardi suurenenud hapnikuvajadus:

tahhüarütmia, raske hüpertensioon koos vasaku vatsakese müokardi hüpertroofiaga või ilma selleta

Müokardi kahjustuse teised põhjused
Kardiaalsed põhjused: südamepuudulikkus, müokardiit, kardiomüopaatia, Takotsubo sündroom, koronaararterite revaskulariseerimine, defibrillatsioon
Süsteemsed põhjused: sepsis, infektsioon, krooniline neerupuudulikkus, insult, kopsuarteri trombemboolia, amüloidoos, sarkoidoos, kemoterapeutikumid, ülemäärane füüsiline koormus, skeletilihaste kahjustus

Müokardi isheemilisele kahjustusele viitavate kliiniliste sümptomite esinemisel ei välista troponiin I tulemus alla referentsväärtuse ägeda müokardiinfarkti esinemist.

Kliiniliste uuringute andmed näitavad, et igasugune cTnT-hs kontsentratsiooni tõus üle referentspiiri on akuutse koronaarsündroomi kahtlusega patsiendil seotud suurenenud suremuse ja kardiovaskulaarsete tüsistuste riskiga. Riski hindamisel kasutatakse ka erinevate markerite kombineerimist (cTnT + NT-proBNP + CRP-hs). Samuti on referentspiiri ületav cTnT-hs tulemus halvema prognoosiga patsientidel, kellel ei esine akuutset koronaarsündroomi (nt südamepuudulikkus, kodade virvendusarütmia jt).

2.Tulevase kardiovaskulaarse sündmuse riski hindamiseks soovitatakse kasutada kõrgtundliku Troponiin I väärtuseid, mida saab hinnata madalate väärtuste tõlgendamise algoritmi järgi.

Otsustuspiiride tabel

Riskikategooria	Mees, ng/L	Naine, ng/L
Madal risk	< 6	< 4
Mõõdukas risk	6–12	4–10
Kõrgenenud risk	> 12	> 10

Troponiin I tulemuse alusel madal risk.

Madal riskikategooria ei ole ette nähtud ägeda müokardiinfarkti välistamiseks.

Soovitatav tegevus üldriski järgi:

Üldine 10 aasta kardiovaskulaarne risk SCORE2; SCORE2-OP alusel	Soovituslik tõlgendus ja tegevus
Madal	Madal koondrisk. Elustiilinõustamine ja jälgimine kohalike juhendite järgi.
Keskmine	Vaatamata madalale cTnI-hs tulemusele esineb mõõdukas üldrisk. Elustiilinõustamine, kaasuvate seisundite ja riskitegurite käsitlus ning jälgimine.
Kõrge	Kõrge üldrisk domineerib madala troponiiniriski üle. Vajalik aktiivne riskitegurite ja kaasuvate haiguste käsitlus ning jälgimine.

Troponiin I tulemuse alusel mõõdukas risk.

Tulemus ei ole ette nähtud ägeda müokardiinfarkti diagnoosimiseks.

Soovitatav tegevus üldriski järgi:

Üldine 10 aasta kardiovaskulaarne risk SCORE2; SCORE2-OP alusel	Soovituslik tõlgendus ja tegevus
Madal	Üldine riskiskoor on madal, kuid cTnI-hs tulemus viitab suuremale südamespetsiifilisele riskile. Elustiilinõustamine, sekkumine ja jälgimine.
Keskmine	Mõõdukas koondrisk. Elustiilinõustamine, asjakohane ennetav sekkumine, võimalike kaasuvate seisundite käsitlus ja jälgimine.
Kõrge	Kõrge koondrisk. Vajalik aktiivne riskitegurite vähendamine, võimalike kaasuvate haiguste käsitlus ja struktureeritud jälgimine.

Troponiin I tulemuse alusel kõrgenenud risk.

See ei tähenda iseseisvalt müokardiinfarkti diagnoosi. Kõrgenenud väärtuse korral tuleb hinnata kliinilist konteksti ja võimalikke põhjuseid.

Soovitatav tegevus üldriski järgi:

Üldine 10 aasta kardiovaskulaarne risk SCORE2; SCORE2-OP alusel	Soovituslik tõlgendus ja tegevus
Madal	Riskiskoori ja cTnI-hs tulemus on lahknevad. Kõrgenenud cTnI-hs vajab kliinilist tähelepanu ka madala üldise riskiskoori korral. Soovitatavad on elustiilinõustamine, sekkumine, võimalike põhjuste käsitlus ja jälgimine.
Keskmine	Kõrgenenud kardiovaskulaarne koondrisk. Vajalik ennetav sekkumine, kaasuvate seisundite hindamine ja käsitlus ning jälgimine.
Kõrge	Väga kõrge prioriteediga riskiprofiil. Vajalik aktiivne riskitegurite käsitlus, võimalike põhjuste või kaasuvate haiguste ravi ja regulaarne jälgimine.

Kirjandusallikad:

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Müokardiinfarkti neljas universaalne definitsioon. Ravijuhend. Eesti Arst. 2019;98(4):235–242.
Vereseerumi troponiini määramine erakorralises meditsiinis. Eesti Arst. 2016;95(8):515–522.
Abbott Laboratories. Troponin I STAT High Sensitive Troponin‑I Reagent Kit: Method Insert. Revised September 2021. ©2018, 2021 Abbott Laboratories.
Abbott Laboratories. Assessing future cardiac risk in an asymptomatic population: a step-by-step physician guide to help more accurately identify patients who may be at risk of a future cardiac event. Abbott Diagnostics; 2021.