ANCA-ga seotud vaskulitiide laboratoorne diagnostika

Müeloperoksüdaasivastane IgG (S-MPO IgG), Proteinaas-3 vastane IgG (S-PR-3 IgG), Neutrofiilide tsütoplasma vastane IgG (S-ANCA IgG paneel)          

 ANCA-ga seotud vaskuliitide hulka kuuluvad:

• Granulomatoos polüangiidiga (GPA)
• Mikropolüangiit (MPA)
• Eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga (EGPA)

Kõikidele nendele vaskuliitidele on omane väikeste veresoonte haaratus. GPA-d ja EGPA-d iseloomustavad granulomatoossed lesioonid ja väikeste kuni keskmiste soonte vaskuliit biopsial. GPA-le on omased mahtu haaravad lesioonid nagu orbitaal- või kopsugranuloomid või massid. EGPA-le on iseloomulikud astma ning eosinofiilia perifeerses veres ja haaratud kudedes. MPA on aga väikeste kuni keskmiste soonte vaskuliit ilma granuloomideta. Vaskuliidi potentsiaalselt eluohtlikule elundite haaratusele võivad viidata alveolaarne hemorraagia, glomerulonefriit ja motoor-sensoorne polüneuropaatia. Väikeste veresoonte vaskuliit võib mõjutada praktiliselt kõiki organeid. Kui testieelne tõenäosus ANCA-ga seotud vaskuliidiks on kõrge, on vastavalt 2017. aasta ANCA-ga seotud vaskuliitide diagnoosimise konsensusele eelistatud skriiningmeetodiks antigeen-spetsiifiline immuunanalüüs. Vastavalt konsensusele kaudset immuunfluorestsentsmeetodit enam esmase skriininguna teha ei soovitata. Kui immuunanalüüsi tulemus on negatiivne, kuid jätkuvalt esineb tugev kahtlus ANCA-ga seotudvaskuliidile, võib kaaluda immuunanalüüsi kordamist või ANCA IgG paneeli kaudsel immuunfluorestsentsmeetodil sooritamist.

Müeloperoksüdaasivastane IgG (S-MPO IgG)

Proteinaas 3 vastane IgG (S-PR-3 IgG)

Ensüümi müeloperüksüdaas ja proteinaas 3 on leitud neutrofiilide asurofiilsetes (primaarsetes) graanulites. Müeloperoksüdaasivastane IgG on diagnostiliselt oluline eelkõige mikropolüangiidi (MPA), kuid ka eosinofiilse granulomatoosi polüangiidiga (EGPA), idiopaatilise nekrotiseeruva glomerulonefriidi jt vaskuliitide korral. Proteinaas 3 vastane IgG on diagnostiliselt oluline granulomatoosi polüangiidiga (GPA) korral.

2017. aasta ANCA-seoseliste vaskuliitide diagnoosimise rahvusvaheline konsensus soovitab granulomatoosi polüangiidiga või mikropolüangiidi kahtluse korral määrata esmalt anti-MPO ja anti-PR3 kõrgelt spetsiifiliste immuunanalüüsidega. Kui patsiendil on MPO-vastased või PR3 vastased antikehad positiivsed, on ANCA-ga seotud vaskuliit võimalik ja teda tuleks kahtlustada. Kui immuunanalüüsi tulemused on negatiivsed, kuid esineb tugev kahtlus ANCA-ga seotud vaskuliidile, võib kaaluda immuunanalüüside kordamist või kaudse immuunfluorestsentsmeetodi sooritamist ANCA-de suhtes. Kui ka need tulemused on negatiivsed on ANCA-seoselise vaskuliidi esinemine patsiendil ebatõenäoline, kuid seda ei saa välistada.

Näidustus:

• Süsteemse vaskuliidi kahtlusega patsientide skriinimine

ANCA-ga seotudvaskuliidi kahtlusel on oluline enne analüüside tellimist lähtuda rangest valikustrateegiast, mis toetub haigusele omastele kliinilistele tunnustele:

• Glomerulonefriit, eriti kiiresti progresseeruv glomerulonefriit;
• Kopsuhemorraagia, eriti Goodpasture’i sündroom;
• Naha vaskuliit süsteemsete nähtudega;
• Mitmed kopsunoodulid;
• Krooniline ülemiste hingamisteede destruktiivne haigus;
• Pikalt kestev sinusiit või otiit;
• Häälepaeltealused stenoosid;
• Mononeuriit või muu perifeerne neuropaatia;
• Retroorbitaalne mass;
•  
• Ravitulemuse hindamine
• Vaskuliidi aktiivsuse jälgimine
• Ravimtekkelise vaskuliidi kahtlus,

Analüüsimeetod: Fluorestsents-immuunmeetod (FIA)

Referentsväärtuseid: vt tabelist

Tõlgendus:

• MPO IgG positiivne

Haiguse aktiivses staadiumis võib peaaegu kõigil MPA patsientidel tuvastada MPO-vastaseid autoantikehasid. EGPA patsientidest on vähem kui 40%-l autoantikehad tuvastatavad. Tõusnud MPO IgG väärtused seerumis tähendavad 99%-l haiget.

• PR3 IgG positiivne

GPA  aktiivses staadiumis võib peaaegu kõigil patsientidel tuvastada PR3 vastaseid autoantikehasid. Tõusnud PR3  IgG väärtused seerumis tähendavad kuni >98%-l haigetel süsteemse väikeste veresoonte vaskuliidi olemasolu.

• MPO IgG ja PR3 IgG sisaldus seerumis korreleerub vaskuliidi aktiivsusega
• Haiguse remissioonifaasis ei ole antikehad leitavad.

Neutrofiilide tsütoplasma vastane IgG (S-ANCA IgG paneel)

Kaudsel immuunfluorestsentsmeetodil etanool-fikseeritud neutrofiilidega slaid võimaldab seerumis eristada perinukleaarseid neutrofiilide tsütoplasma vastaseid IgG-sid (S-pANCA IgG) ja tsütoplasmaatilisi neutrofiilide tsütoplasma vastaseid IgG-sid (S-cANCA IgG).  pANCA IgG on suunatud neutrofiilide graanulites paikneva antigeeni müeloperoksüdaasi vastu (MPO) ja on diagnostiliselt olulised MPA, EGPA jt vaskuliitide korral.  cANCA korral on põhiantigeeniks proteinaas 3 (PR3) ja antikehad on positiivsed GPA korral. pANCA-le iseloomulikku fluorestsentsmustrit annavad ka teised neutrofiilsed antigeenid, mida on võimalik tuvastada formaliin-fikseeritud neutrofiilide slaididel. Nn formaliin- tundliku pANCA korral on sihtantigeenideks elastaas, laktoferriin, lüsotsüüm, katepsiin G, β-glükuronidaas jt. Nn formaliintundlik pANCA  ei ole spetsiifiline vaskuliitidele ja on seotud organspetsiifiliste autoimmuunhaigustega nagu põletikulised soolehaigused, primaarne skleroseeriv kolangiit, autoimmuunne hepatiit, RA jne

Näidustus:

• Abiuuring põletikuliste soolehaiguste (eriti haavandilise koliidi) kahtlus
• Abiuuring maksa autoimmunhaiguste ja primaarse skleroseeruva kolangiidi kahtlus
• ANCA-ga seotud vaskuliidi kahtlus
• Hemorraagiline alveoliit
• Nefriidi diferentsiaaldiagnostika

Analüüsimeetod: kaudne immuunfluorestsentsmeetod (IIF) (visuaalne)

Referentsväärtuseid: vt tabelist

Tõlgendus:

• pANCA IgG – mikropolüangiit, eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga,
• cANCA IgG – granulomatoos polüangiidiga. cANCA spetsiifilisus granulomatoosi polüangiidiga suhtes on > 90% ning tundlikkus sõltub haiguse staadiumist ja aktiivsusest.
• nn formaliintundlik pANCA IgG – haavandiline koliit, primarne skleroseeruv holangiit, AIH, Crohni tõbi, SLE jne

Paljud infektsioossed ja mitteinfektsioossed haigused ning mõned ravimid annavad kaudsel immuunfluorestsentsmeetodil valepositiivseid ANCA tulemusi. Infektsioosne endokardiit on ANCA-ga seotud vaskuliidi diferentsiaaldiagnostikas eriti oluline, kuna infektsioosse haiguse vale diagnoosimine ANCA-ga seotud vaskuliidina ja selle ravimine immunosupressiivsete ravimitega võib infektsiooni raskendada ning viia katastroofiliste tagajärgedeni. cANCA sarnast mustrit  võib esineda pneumoonia-, HIV infektsiooni- ning tsüstilise fibroosi-, endokardiidi-, monoklonaalse gammopaatia- ja neoplaasiatega seotud infektsioonide korral.

Kirjandus:

• Conrad K. Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases.; 2007.
• Conrad K, SchösslerW, Falk Hiepe, Gesellschaft Zur Förderung Der Immundiagnostik. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases : A Diagnostic Reference. Pabst Science Publishers; 2017.
• Shoenfeld Y, Meroni PL. The General Practice Guide to Autoimmune Diseases.; 2012.
• Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nature Reviews Rheumatology. 2017;13(11):683-692. doi:https://doi.org/10.1038/nrrheum.2017.140