Tsöliaakia diagnostika

Tsöliaakia ehk gluteensensitiivne enteropaatia on autoimmuunne geneetilise eelsoodumusega peensoole limaskesta haigus. Haigust iseloomustab krooniline peensoole limaskesta põletik koos hattude atrofeerumise ning malabsorptsioonisündroomi tekkega.

Gluteeni sisaldavate toiduainete söömisel lõhustatakse gluteen organismis gluteniiniks ja raskesti seeditavaks gliadiiniks. Tsöliaakia korral on inimese immunoloogiline tolerantsus gliadiini deamideeritud fragmentide suhtes langenud ning tekivad gliadiinivastased antikehad, mis kahjustavad peensoole limaskesta.

HLA-DQ2 ja HLA-DQ8 geenid suurendavad tsöliaakiasse haigestumise riski, kuna nende geenide poolt kodeeritud antigeene esitlevad retseptorid seonduvad gliadiiniga oluliselt tugevamini kui ülejäänud retseptorite isovormid. HLA-DQ2 ja HLA-DQ8 retseptorite isovormid aktiveerivad suurema tõenäosusega T-lümfotsüüte ning algatavad autoimmuunse protsessi.

Peensoole seinas tekib mikrohattude atroofia, mis põhjustab valkude, lipiidide, süsivesikute, vitamiinide, mineraalainete ja mikroelementide imendumishäireid ning kujuneb välja malabsorptsioonisündroom. Tsöliaakiale tüüpilised haigusnähud nagu krooniline kõhulahtisus, kõhupuhitus, kõhnumine ja kasvupeetus kujunevad välja malabsorptsioonisündroomi foonil. Haigus on heterogeense kliiniliste leidude ja sümptomite spektrumi tõttu aladiagnoositud.

Tsöliaakia võib kliiniliselt avalduda igas vanuses, kuid avaldub sagedamini:

6-st elukuust kuni 2. eluaastani (58-77% juhtudest), kui dieeti lisatakse gluteeni sisaldavad toiduained;
-40. eluaasta vahel.

Väikelapseeas on haiguse levimus poiste ja tüdrukute seas 1:1, täiskasvanueas põevad aga naised tsöliaakiat 2-3 korda sagedamini kui mehed. On tõestatud, et mida kauem saab tsöliaakia geneetilise eelsoodumusega laps rinnapiima ning mida hiljem ta hakkab sööma nisu-, rukki-, odra- ja kaerajahust tooteid, seda hiljem tekivad ja kergemad on haigusnähud. Tsöliaakia on enamlevinud Põhja-Euroopas, USA-s ja Austraalias ning seda esineb harva Aasias ja Aafrikas, kus eelistatakse toiduks gluteeni sisaldavate toiduainete asemel riisi, hirssi ja maisi.

Tsöliaakial võib eristada kolme kliinilist vormi:

asümptomaatiline, avastatav ainult seroloogilise diagnostikaga, peensoole biopsia histoloogiaga;
subkliiniline, vähese sümptomaatikaga;
klassikaline sümptomaatikaga vorm; pikemaaegsel põdemisel kaasnevad ka soolevälised nähud: aneemia, neuroloogiline sümptomaatika, herpetiformne dermatiit, maksafunktsioonihäired, infertiilsus, amenorröa, IgA nefropaatia, müokardiit, osteoporoos jpm.

Analüüsid:

Koe transglutaminaasi vastane IgA seerumis (S-tTG IgA) ja immunoglobuliin A seerumis (S-IgA) on esmane uuring kui on kahtlus ravimata s.o. gluteenivaba dieeti mittepidaval tsöliaakia esinemisele.
Koe transglutaminaasi vastane IgG seerumis (S-tTG IgG)
Endomüüsiumivastane IgA seerumis (S-EMA IgA)
Endomüüsiumivastane IgG seerumis (S-EMA IgG)
Gliadiinivastane (deamideeritud) IgA seerumis (S-AGA IgA)
Gliadiinivastane (deamideeritud) IgG seerumis (S-AGA IgG)
HLA-DQ2 ja HLA-DQ8 geenide uuring

Tsöliaakia kahtlusel alustatakse uuringuid tTG-IgA ja üld IgA määramisest.

Koe transglutaminaas on tsöliaakia kõige olulisem autoantigeen. Kui gluteeni lõhustamisel tekkinud gliadiin on läbi enterotsüütide organismi imendunud, siis koe transglutaminaasi ülesandeks on deamideerida gliadiin. Koe transglutaminaasi vastased IgA on väga spetsiifilised ja tundlikud tsöliaakiale ja herpetiformsele dermatiidile. Kuigi koe transglutaminaasi vastased IgG on vähem spetsiifilised, on need olulised markerid IgA puudulikkusega patsientide diagnoosimisel.

Immuunglobuliin A (IgA) on üks viiest immuunglobuliinide klassist, moodustades ca 10% immuunglobuliinide üldhulgast. NB! Immunoglobuliin A puudulikkust esineb tsöliaakia diagnoosiga haigetel 10 kuni 15 korda sagedamini kui tervetel (sagedus 1: 500-800).

Endomüüsiumivastased antikehad seostuvad koe transglutaminaasi kui antigeeniga peensoole limaskestas. Endomüüsiumivastaste antikehade sihtantigeene leidub inimese, primaadi jt liikide söögitorus, nabaväädis, maos, maksas jt kudedes. Neid kudesid on võimalik kaudse immuunfluorestsentsmeetodil kasutada antigeense substraadina.

Deamideeritud gliadiinil esineb rohkem B-rakule spetsiifilisi epitoope ehk antikeha seondumiskohti kui algsetel gliadiini peptiididel. Antigeeni esitlevad rakud korjavad üles deamideeritud gliadiini ning esitlevad seda kui antigeeni HLA-DQ2 ja HLA-DQ8 retseptoritel T-lümfotsüütidele.

HLA-DQ2 ja HLA-DQ8 on molekulid, millel esitletakse deamideeritud gliadiini immuunrakkudele. Tsöliaakiahaigetest 90-95% on HLA-DQ2 positiivsed, ülejäänutest pooled on HLA-DQ8 positiivsed. Kuid nende ainaüksi olemasolu tuvastamine ei ole piisav haiguse diagnoosimiseks. HLA-DQ- ja HLA-DQ8 haplotüübid esinevad kuni 40%-l rahvastikust.

Eluaegset gluteenivaba dieeti pidades taastub patsiendi peensoole limaskest, kaob kliiniline süptomaatika ja autoantikehad muutuvad määramatuks.

Näidustus:

kahtlus tsöliaakiale (periooditi esinev kõhulahtisus vahelduvalt kõhukinnisusega, kaalulangus, lastel esinev kasvupeetus või kõhupuhitus, rauavaegusaneemia, foolhappe defitsiit, transaminaaside tõus, dermatitis herptiformis jpm)
peensoolebiopsia vajaduse hindamine
gluteenivabal dieedil olevate patsientide jälgimine
tsöliaakia disgnoosimine spetsiifiliste sesisundide korral: IgA puudulikkus, autoimmuunhaigused, nt DM 1 tüüp, kilpnäärme ja maksahaigused, Downi sündroom jne
Tsöliaakiahaige lähisugulased

Analüüsimeetod:

S-IgA – immuunturbidimeetria;
S-tTG IgA, S-tTG IgG, S-AGA IgA, S-AGA IgG – fluorestsents-immuunmeetod (FIA);
S-EMA IgA, S-EMA IgG – kaudne immuunfluorestsentsmeetod (IIF);
HLA-DQ2/DQ8 – PCR meetod.

Referentsväärtuseid vt tabelist

Tõlgendus:

tTG-IgA positiivse tulemuse korral tuleb patsient suunata gastroenteroloogi või pediaatri vastuvõtule. Kui tTG-IgA väärtus on vähemalt 10 korda suurem referentsi ülemisest piirväärtusest, võetakse teine vereproov, mida testitakse EMA-IgA suhtes. Kui analüüsi vastus on positiivne, võib arsti ja vanema(te) (võimalusel ka lapse) nõusolekul kinnitada tsöliaakia diagnoosi ilma biopsiat võtmata (ka asümptomaatilistel lastel). Diagnoosi kinnitamiseks ei ole vaja teostada HLA-DQ2 ega HLA-DQ8 analüüsi, küll aga võib selle analüüsi teostamine kasulikuks osutuda riskirühmade skriinimisel.
Negatiivne tTG-IgA test ja madal üld IgA viitavad IgA puudulikkusele. IgA puudulikkusega patsientidel tuleb tsöliaakia diagnoosimiseks ning gluteenivaba dieedi kulu jälgimiseks määrata tTG-IgG, EMA-IgG ja AGA-IgG.
tTg-IgA test on negatiivne, üld IgA on normivahemikus ja riski valenegatiivsele tulemusele ei ole, võib tsöliaakia välistada.
Valenegatiivset tulemust võivad põhjustada vähene või liiga lühikest aega gluteeni sisaldavate toiduainete tarbimine, immuunosupressiivsed ravimid ja soolevälised sümptomid nagu herpetiformne dermatiit.
Kui uuringud tsöliaakia suhtes on negatiivsed, kuid kahtlus tsöliaakiale püsib, tuleb skriiningteste korrata 3-6 kuu pärast.
Gliadiinivastane IgA esineb ca 60% – 90% herpetiformse dermatiidi haigetel
Skriiningtestide valepositiivse tulemuse võivad anda Crohni tõbi, kroonilise infektsiooni järgne malabsorptsioon, toiduvalgu talumatus (nt. muna, piim), hüpergammaglobulineemia, autoimmuunsed haigused.
Positiivne tulemus võib esineda harva ka tervetel inimestel.
Negatiivne HLA-uuring. Patsiendil ei ole suurenenud riski haigestuda tsöliaakiasse. HLA-DQ2 ja HLA-DQ8 molekulide puudumine välistab suure tõenäosusega tsöliaakia esinemise.
HLA uuring positiivne. Riskihaplotüüpide leid kinnitab tsöliaakia diagnoosi juhuk, kui patsiendil on tsöliaakiale viitavad sümptomid ning on leitud ka haigusega seotud antikehad.

S-AGA IgA, S-tTG IgA, S-EMA IgA (ka IgG isotüüpi antikehade) sisaldus väheneb gluteenivaba dieedi korral 2-3 (9-12) kuu möödudes ning dieedi lõpetamisel suurenevad antikehade kontsentratsioonid uuesti.

Kirjandus:

Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, Kurppa K, Mearin ML, Ribes-Koninckx C, et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2019 Oct;70(1):1.
Shoenfeld Y, Meroni PL. The General Practice Guide to Autoimmune Diseases. 2012.